Modulo per segnalazioni

Modulo di Segnalazione - Millenium Dance Academy SSD a RL

1. Informazioni del Segnalante

• Nome e Cognome:_______________________________________________________________

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• Ruolo (es. tesserato, genitore, insegnante, ecc.): __________________________________________

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• E-mail: ________________________________________________________________________

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• Numero di telefono: _____________________________________________________________

2. Tipo di Segnalazione  (mettere quadrati da spuntare) 

Abuso fisico     SI            NO

Abuso psicologico        SI            NO

Abuso sessuale              SI            NO

Discriminazione (es. razziale, di genere, orientamento sessuale, ecc.)            SI            NO

Violenza verbale            SI            NO

Altro (specificare): 

3. Dettagli della Segnalazione

• Data e ora dell’incidente (se conosciuti): 

• Luogo dell’incidente: 

• Descrizione dell’incidente: (Descrivere in dettaglio cosa è successo, includere informazioni rilevanti e circostanze):

• Nome delle persone coinvolte:
  • Persona 1: Nome e ruolo 
  • Persona 2: Nome e ruolo
  • Altri testimoni: Nome e ruolo 

4. Azioni Precedenti

• Hai già segnalato l’incidente ad altri? (Sì/No)
  • Se sì, a chi e quali azioni sono state intraprese: 

• Hai ricevuto risposte o azioni da parte di altre persone o istituzioni? (Sì/No)
  • Se sì, specificare:

5. Richieste e Raccomandazioni

• Cosa speri venga fatto riguardo a questa segnalazione? (Es. indagine, azioni disciplinari, supporto): 

• Hai suggerimenti su come migliorare la gestione di tali incidenti in futuro?:

6. Conferma e Invio

• Confermo che le informazioni fornite sono accurate e veritiere:   SI            NO

• Firma del segnalante: 

• Data:

7. Per Ufficio Interno

• Data di ricezione:

• Nome del responsabile che gestisce la segnalazione:

• Azioni intraprese:

• Esito e note:

Indicazioni per la Compilazione e Invio

1. Compilare il modulo: Fornire dettagli precisi e completi per facilitare la gestione della segnalazione.
2. Invio: Il modulo può essere inviato tramite:
   • E-mail: segreteria.milleniumdance@gmail.com
   • Posta: indirizzo di Millenium Dance Academy Via San Giuseppe, 5 – 35010 – Gazzo Padovano
   • Consegna diretta: Presso la sede di Millenium Dance Academy
3. Confidenzialità: Tutte le segnalazioni verranno trattate con riservatezza e i dati personali saranno protetti secondo le normative vigenti.